Дерматит дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»

Руководство для врачей

под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

Аллергические дерматиты (dermatitis allergica) являются следствием повторного контакта с химическими агентами — аллергенами (скипидар и его компоненты, динитрохлорбензол, синтетические клей, лаки, краски, соли хрома, кобальта, никеля, эпоксидные фенол-формальдегидные смолы, аминные отвердители и др.), косметическими средствами (урсол, парафенилендиамин), лекарственными препаратами (аминазин, соединения ртути, полусинтетические антибиотики), инсектицидами, стиральными порошками и растениями (примула, осока, дягиль, пастернак и др.).

Аллергические дерматиты возникают только у сенсибилизированных больных, как правило, после латентного периода. Выявляется чёткая специфичность ответной реакции на воздействие аллергенов. Клинические проявления выходят за пределы зоны воздействия агента. Определенные трудности возникают при диагностике профессиональных аллергических дерматитов. Известно, что при профессиональном аллергическом дерматите значительно изменяется реактивность организма и развивается повышенная чувствительность замедленного типа к веществу-аллергену. Чаще всего в этом случае развивается моновалентная сенсибилизация. Состояние повышенной чувствительности можно выявить с помощью аллергологических кожных проб с производственным аллергеном или реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). При повторных обострениях и наличии контакта с несколькими аллергенами может развиться поливалентная сенсибилизация. Известно, что на производстве при контакте с одним и тем же аллергеном профессиональный аллергический дерматит развивается не у всех, а только у отдельных лиц, что объясняется различиями в реактивности организма, которые могут быть приобретёнными или генетически обусловленными (конституциональными).

По клинической картине профессиональный аллергический дерматит весьма напоминает истинную экзему: отёк, гиперемия, папулёзные и везикулёзные высыпания, склонные к группировке. Наблюдаются эрозии и мокнутие, серозные и серовато-жёлтые корки, которые появляются в случае присоединения вторичной инфекции. Отмечаются субъективные ощущения — зуд, жжение, чувство жара в очагах поражения.

Гистологические изменения развиваются преимущественно в эпидермисе — акантоз, явления межклеточного и внутриклеточного отека, экзоцитоз. В дерме гипертрофия эндотелия сосудов, сужение их просвета, периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток, макрофагов, фибробластов.

Следовательно, клиническая картина и гистологические изменения при профессиональном аллергическом дерматите весьма сходны с таковыми при истинной экземе.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике аллергического дерматита с экземой необходимо учитывать, что аллергический дерматит протекает более благоприятно и при устранении контакта с веществом-сенсибилизатором полностью регрессирует. Если больной профессиональным аллергическим дерматитом продолжает работать в тех же условиях, то у него процесс может трансформироваться в профессиональную экзему, что удается констатировать при повторных осмотрах, наблюдая за клиническим течением болезни в динамике и применяя дополнительные методы исследования.

Дифференцировать аллергический дерматит, вызванный бытовыми агентами, от профессионального аллергического дерматита не всегда легко. Следует помнить, что при профессиональных аллергических дерматитах интенсивность воспалительных явлений может быть неадекватной (воздействовал агент в низкой концентрации, а дерматит носит распространённый характер). Так, при контакте с поверхностью металлических инструментов (станки) аэрозоли и пары веществ-сенсибилизаторов могут вызвать выраженную воспалительную реакцию. При этом отмечается тенденция к распространению воспалительных явлений за пределы участка кожи, на который воздействовал производственный агент (сенсибилизатор). Необходимо учитывать также особенности клинических проявлений, обусловленные характером действия тех или иных раздражителей. Аллергический дерматит, обусловленный урсолом, возникает, как правило, на лице после использования косметических средств для окраски волос, бровей, ресниц (черная краска) и характеризуется появлением выраженной эритемы, быстро усиливающегося отека век, ушных раковин, лица, везикулярных высыпаний, а нередко и крупных пузырей. Заболевание сопровождается жжением, зудом и болью в очагах поражения. Вещество, близкое к урсолу, — диэтилпарафенилендиаминсульфат (ТСС), применяемый в цветной фотографии, вызывает мелкие узелковые высыпания на кистях и предплечьях, весьма схожие с высыпаниями, которые наблюдаются при красном плоском лишае.

Дерматит, вызванный бутилметакрилатным клеем, характеризуется полиморфными высыпаниями, причем может наблюдаться значительная воспалительная реакция кожи в местах контакта с клеем (кисти, предплечья, шея, веки). Заболевание может осложниться ринитом и конъюнктивитом.

В отличие от профессиональных аллергических дерматозов при аллергических дерматитах, вызываемых растениями, эритематозно-везикулярные высыпания локализуются преимущественно на коже кистей, голеней, реже лица и носят полосовидный, линейный характер. В патогенезе луговых дерматитов, обусловленных луговыми растениями (осока, ясенец, сумах восточный и др. ), имеют значение также повышенное потоотделение и механическое воздействие на кожу; при этих дерматитах может развиваться фотосенсибилизация. В ряде случаев она возникает в производственных условиях. Профессиональным фотодерматозом является воспаление кожи, возникающее при контакте с гудроном, асфальтом и другими фотосенсибилизаторами. В этих случаях выявляются характерные особенности клинической картины. Первыми признаками болезни служат эритема, сильный зуд и жжение. Вскоре к ним присоединяются конъюнктивит и ринит. Пузырьковые высыпания могут отсутствовать. На месте бывших высыпаний развивается тёмно-бурая пигментация.

При дифференциальной диагностике могут быть использованы не только кожные пробы, но и ряд иммунологических реакций, которые выполняются in vitro со специфическими аллергенами (РТМЛ, РСАЛ — реакция склеивания и агломерации лейкоцитов и базофильный тест Шелли).

www.dermatolog4you.ru

Дерматит дифференциальная диагностика

Гистопатологическая картина заболевания зависит от его вида. При наличии экссудативных очагов в период младенчества обнаруживают те же явления, что и при аллергическом контактном дерматите: спонгиоз и спонгиотические пузыри, начинающийся акантоз с гипер- и паракератозом и сывороточными включениями, а также дермальный периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистоцитов с экзоцитозом. В лихенифицированных очагах эпидермис акантотически утолщен в 3—5 раз и имеет нарушения ороговения (гиперкератоз); папиллярное тело гипертрофично и пронизано воспалительными клетками (лимфоцитами, гистиоцитами). Примечательным является также наличие, как и при псориазе, большого числа тучных клеток, что объясняется повышенным содержанием гистамина в хронических лихенифицированных очагах.

Выделены две группы диагностических критериев (основные или обязательные, и дополнительные или вторичные признаки), которые помогают в постановке диагноза атопического дерматита. Основные (главные или обязательные) критерии:

1. Зуд кожных покровов.

2. Типичная морфология и локализация высыпаний: в детском возрасте — поражение кожи лица, разгибательных участков конечностей, туловища; у взрослых — лихенификация на сгибательных участках конечностей.

3. Атопия в внамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.

4. Хроническое рецидивирующее течение с обострениями весной и в осенне-зимнее время года.

Вторичные признаки (дополнительные или вспомогательные критерии) атопического дерматита.

Хотя диагноз атопического дерматита кажется достаточно прямолинейным, существуют пограничные случаи и некоторые другие кожные состояния у атопических лиц, поэтому важно придерживаться вышеуказанных диагностических критериев. Для постановки диагноза необходимо, как минимум, наличие трех главных и трех дополнительных признаков.

Европейская оперативная группа по атопическому дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis) в 1993 году разработала метод балльной оценки тяжести этого заболевания: индекс СКОРАД (The SCORAD Index).

При атопическом дерматите диагностика направлена в первую очередь на выявление причинной связи с различными аллергенами, которые играют ведущую роль в развитии воспаления кожи. Важным является сбор аллергологического анамнеза, включающего историю развития поражения кожи, семейный аллергологический анамнез, наличие атопических респираторных проявлений, сопутствующие заболевания кожи, наличие в анамнезе факторов риска (течение беременности и родов, характер вскармливания, наличие инфекции в младенческом возрасте, прием антибактериальных препаратов в раннем детстве, сопутствующие заболевания и очаги фокальной инфекции, непереносимость лекарственных препаратов).

Аллергологическое обследование предусматривает постановку кожных проб (вне обострения и при отсутствии антигистаминной терапии) и провокационных тестов. При торпидном рецидивирующем течении дерматоза и распространенных поражениях кожного покрова проводится определение специфических IgE и IgG4 — антител к неинфекционным аллергенам с помощью МАСТ (множественного аллергосорбентного теста) или PACT (радиоаллергосорбентного теста), проводятся также другие параклинические и специальные инструментальные исследования.

Дифференциальная диагностика атопического дерматита.

Атопический дерматит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: ограниченный нейродермит, красный плоский лишай, пруриго Гебры, грибовидный микоз, хроническая экзема.

Для ограниченного нейродермита (лишая Видаля) характерно отсутствие атопии в анамнезе, начало заболевания во взрослом периоде жизни; отсутствие зависимости обострений от действия аллергенов; локализованное поражение; наличие трех зон в очаге поражения: центральной лихенификации, лихеноидных папулезных высыпаний и дисхромической зоны; сопутствующие заболевания предшествуют кожным высыпаниям; уровень общего IgE в сыворотке крови нормальный; кожные пробы отрицательные.

При красном плоском лишае имеются типичные папулы фиолетового цвета с блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре; характерно наличие сетки Уикхема в виде беловато-сероватых точек и полосок; наблюдается поражение слизистых оболочек.

У больных с пруриго Гебры папулы располагаются на разгибательных участках конечностей; элементы изолированы друг от друга; увеличены лимфатические узлы; нет атопии в анамнезе.

При грибовидном микозе очаги лихенификации менее выражены, отсутствуют ремиссии в летнее время года.

Для хронической экземы характерны полиморфизм высыпаний, везикулы, мокнутие, красный дермографизм.

medicalplanet.su

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Дерматит! Как избавиться от смертельного аутоиммунного заболевания? Интервью с директором ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, с Акчуриным Ренатом Сулеймановичем. Город Тверь .

От редакции: дерматит является одной из самых распространенных хронических патологий кожи, что подтверждается данными статистических и эпидемиологических исследований, согласно которым дерматитом страдают около 250 миллионов жителей планеты. В нашей стране этот показатель приближается к 7 миллионам больных. При этом дерматит — это тяжелое аутоиммунное заболевание, которое представляет весьма значительную угрозу для жизни человека. О том, как обстоят дела с лечением этой болезни в России и на что можно надеяться больным, мы поговорили с директором ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, с Акчуриным Ренатом Сулеймановичем.

Акчурин Ренат Сулейманович

Доктор медицинских наук, профессор высшей категории, глава Института дерматовенерологии и косметологии РФ.

Стаж работы — 36 лет

Корреспондент:— Здравствуйте, Ренат Сулейманович. И сразу первый вопрос — так ли опасен дерматит, как про него говорят?

Акчурин Р.С.: — Знаете, у меня есть целая монография «Дерматит: стратегия борьбы», так что я могу рассуждать об опасности болезни часами. Но постараюсь быть максимально кратким. Да — дерматит, на сегодняшний день, одно из самых опасных кожных заболеваний. Помимо того, что он уродует внешность людей, делая их жизнь на порядок менее комфортной, он ещё и приводит к различного рода осложнениям. В итоге болезнь сокращает продолжительность жизни человека на 20-30%, то есть больные дерматитом в среднем живут меньше на 15-20 лет.

Дерматит почти всегда сопровождается сопутствующими заболеваниями. Такое состояние называется коморбидной патологией. В частности, у людей, страдающих дерматитом, отмечается в 2-3 раза выше риск ишемической болезни сердца, инсульта, гипертонической болезни, дислипидемии, диабета и болезни Крона. Чтобы вы лучше понимали о чём идёт речь, вот несколько фотографий, сделанных сотрудниками нашего Центра:

Молодая женщина.Ноги. (Проявление аллергического дерматита):

Нога 35-летнего мужчины с осложнением в виде псориатической эритродермии:

27-летний мужчина. (Сухой дерматит):

Корреспондент: — Что предпринимается в России, чтобы помочь больным дерматитом?

Акчурин Р.С.: — Если быть честным, то сейчас есть только какие-то отдельные попытки некоторых врачей как-то улучшить ситуацию с лечением. Но надо понимать, что все они в основном сосредоточены в медицинских исследовательских учреждениях. То есть речь не идёт про обычные клиники. Там с дерматитом борются методами, которые весь остальной мир отверг ещё 20-30 лет назад из-за их абсолютной неэффективности. Естественно, Центр Дерматологии и я лично пытаемся что-то сделать, чтобы исправить ситуацию и помочь больным. Несмотря на наши ограниченные ресурсы, мы предпринимаем массу усилий, чтобы исправить ситуацию с лечением болезни в стране. Совсем недавно мы подписали договор о присоединении к международному проекту «Анти-Дерматит». И получили доступ к первому лекарству, созданному в рамках проекта — крем-воску Здоров. На сегодняшний день, это единственное по-настоящему эффективное лекарство от дерматита.

Корреспондент: — Он каким-то образом испытывался? О какой именно эффективности препарата идёт речь?

Акчурин Р.С.: — Крем-воск Здоров помогает в 93% случаев, полностью убирая проявление дерматита и восстанавливая кожу. Помимо этого, он перезапускает иммунные системы организма, буквально уничтожая причину появления болезни. То есть, крем, как возвращает к нормальному виду вашу кожу, так и убирает причину заболевания, что исключает его рецидив. Сегодня это самое эффективное лекарство от дерматита, которое известно миру. Единственная альтернатива ему — это комплексные курсы лечения, предлагаемые в специализированных коммерческих клиниках. Но заоблачная цена (до 100-200 тысяч рублей) делает подобное лечение недоступным большинству больных. Крем-воск Здоров по своей стоимости в 40-50 раз дешевле, а эффективность у него, как минимум не ниже.

Корреспондент: — Что это за разработка и кем она создана — можете рассказать подробнее?

Акчурин Р.С.: — На препарат сейчас колоссальный спрос, что неудивительно, если учесть его результативность. И ранее он был недоступен для России, потому что весь свободный объём выкупался странами-участницами проекта «Анти-Дерматит». Наше присоединение к этой программе позволило открыть путь для поставок крем-воска Здоров в Россию. Помимо того, что мы обеспечили его поставки, Министерство Здравоохранения добилось принятия специальной программы, по которой компенсирует две трети стоимости этого крема. То есть в России и странах СНГ его можно приобрести по цене, которая в три раза ниже европейской и американской. Так как мы получаем не слишком большие объёмы, то на данный момент доступна только покупка на официальном российском сайте проекта. Мы пробовали договориться с аптечными сетями, но все они отказываются продавать препарат по рекомендуемой нами цене (аптеки хотят максимально заработать, а мы предлагаем им продавать по себестоимости).

Одно время крем-воск Здоров удавалось продавать по себестоимости в г. Тверь, однако после продажи первой партии аптеки поняли, что это невыгодно и даже убыточно, поэтому отказали нам. Поэтому было принято решение организовать продажи онлайн, чтобы обеспечить максимально большому количеству людей возможность покупки препарата. Прямо сейчас любой человек может оформить заказ и купить для личного использования это средство. Доставка производится почтой или курьером (с оплатой только после получения), применение не требует посторонней помощи. То есть, это средство, которое может использовать абсолютно любой человек.

Корреспондент: — Ренат Сулейманович, благодарю вас за интервью. Может быть, Вы хотите что-то сказать нашим читателям перед тем, как мы попрощаемся?

Акчурин Р.С.:— Я бы хотел сказать, что «спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Дерматит — это крайне опасное заболевание. Очень важно начать лечение до того момента, когда стало слишком поздно. Подумайте сами — ВЫ МОЖЕТЕ ВЫЛЕЧИТЬ ДЕРМАТИТ ПРЯМО ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС! Разве не обидно будет упустить такую возможность?

P.S.: Мы обратились с просьбой к Ренату Сулеймановичу. И для читателей нашего сайта теперь есть дополнительная возможность заказать крем-воск Здоров с дополнительной скидкой в 50%!

Появившись в Российской Федерации меньше года назад, крем-воск Здоров от дерматита произвел настоящую революцию в борьбе с дерматитом и в предотвращении множества серьёзных заболеваний, ведущих к смерти.

В связи с этим возросший спрос на данный продукт обусловил появление на рынке дешёвых и несертифицированных китайских подделок.

Зрительно или же на ощупь распознать подделку сложно, тем более, когда не знаешь, как должно выглядить оригинальное антидерматитное средство.

Поэтому будьте внимательны при покупке антидерматитного крем-воска Здоров: никогда не покупайте его у неспециализированных продавцов или когда товар не снабжён сертификатом!

biogeogaz.ru

Какие анализы нужно сдать при экземе? Дифференциальная диагностика

Экзема в переводе с языка древних греков означает «вскипание». В местах локализации заболевания отмечается появление пузырьков с жидкостью внутри, которые потом лопаются и мокнут. Сухая экзема протекает с шелушением пораженных участков дермы.

До сегодняшнего дня не установлено точно, что является причиной заболевания. Предположительно выделяются наследственные факторы, нарушение работы нервной и эндокринной систем, снижение иммунитета.

Лечение после диагностики осуществляется комплексное, с применением медикаментов, соблюдением диеты, удалением раздражающих факторов и установкой режима дня.

Постановка диагноза осуществляется при первом визуальном осмотре. Врачу-дерматологу известны признаки, по которым данное заболевание отличается от других похожих болезней. Экзему характеризует:

  • Обильная сыпь по всему телу.
  • Сильное покраснение поверхности кожи.
  • Зуд.
  • Шелушение.
  • При опросе пациента собирается полный анамнез, выясняются факторы, предшествующие поражению дермы, симптоматика и течение болезни. Диагноз уточняется после иммунологических проб на аллергены. Для этого в лабораторию сдается кровь из вены.

    Иногда проводится исследование иммунной системы с привлечением таких специалистов, как: иммунолог, аллерголог, диетолог. Нелишним бывает микроскопическое обследование на присутствие грибка.

    Гистологическое обследование при экземе с изъятием биоптата показывает одинаковую картину для всех видов, изменения касаются остроты процесса.

    При острой экземе нарушается процесс ороговения, наблюдается отек в шиповатом слое и отек сосочкового слоя кожи. При хронической экземе процесс ороговения усиливается, происходит утолщение шиповатого слоя, наблюдается массовое скопление клеток — гистиоцитов и лимфоцитов около сосудов.

    Анализы крови и мочи показывают наличие инфекции в организме. В крови обычно встречается эозинофилия. Копрограмма покажет существующие нарушения в пищевом тракте, которые могли спровоцировать болезнь. Серологические реакции помогают дифференцировать экзему и другие болезни.

    Дифференциальная диагностика

    Для правильного диагностирования истинной экземы врач должен полностью изучить анамнез заболевания, рассмотреть симптомы проявления, характер протекания болезни, увидеть присущие специфические факторы. Помочь может анализ иммуноглобулинов и данные клинической лаборатории об изменении в крови и моче больного.

    Для дифференциации истиной экземы от атопического дерматита и гнойного воспаления дермы проводится биопсия кожи на гистологию. Чтобы отличить истинную экзему от чесотки и грибковых поражений нужно проводить микроскопическое исследование (выявляет грибок) и анализы крови. По их результатам можно сказать о причине болезни. При чесотке зуд усиливается и волосы выпадают. Трихофития наблюдается при облысении и неярко выраженном зуде.

    Дифференциальная диагностика микробной экземы делается с псориазом, дерматитами различных этиологий, семейной пузырчаткой и другими заболеваниями. На биопсии определяется отек слоев кожи, экссудативное воспаление эпидермиса, лимфоидная инфильтрация.

    Себорейная экзема дифференцируется от синдрома Девержи, дискератоза Дарье, листовидной пузырчатки.

    Профессиональная экзема возникает на фоне аллергического дерматита, схожа с ним по признакам проявления и требует дифференциации с этим заболеванием.

    Диагностика детской экземы проводится для отличия ее от других видов экзем и обычной аллергии.

    Атопический дерматит

    До недавнего времени относился к нейродермиту. Но впоследствии выделился в отдельное заболевания, которому (в отличие от нейродермита) подвержены дети с раннего возраста.

    Атопический дерматит проявляется сыпью аллергического характера. Предопределяющим фактором является наследственность, родителям маленьких детей больше знаком как диатез.

    Какие признаки характеризуют:

  • Зуд перед появлением сыпи.
  • У младенцев локализуются очаги на щеках, сгибах верхних и нижних конечностей.
  • У детей школьного возраста и у подростков отмечается уплотнение дермы с четкими контурами сыпи.
  • У лиц от 18 лет и старше – диффузная форма.
  • Периоды облегчения и обострения.
  • Наличие сопутствующих болезней (ринита на фоне аллергии, бронхита).
  • Начальные признаки заболевания проявляются до 5 лет.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Отличия атопического дерматита от экземы более подробно расписаны в таблице.

    dokozha.ru

    Периоральный дерматит: МКБ-10-L71.0: симптомы диагностика, лечение, фото

    Периоральный дерматит определение:

    (син.: розацеаподобный дерматит, светочувствительный дерматит, стероидиндуцированный дерматит, светочувствительный себороид) – это хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, проявляющееся эритематозно-папулезными, папуло-везикулезными, реже папуло-пустулезными высыпаниями преимущественно в периоральной области.

    Этиология и эпидемиология

    Распространенность периорального дерматита среди населения составляет 0,5–1%, преимущественно им страдают женщины в возрасте 15–45 лет. Периоральный дерматит может наблюдаться в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на пубертатный период, заболевание чаще наблюдается у мальчиков. Около 2% пациентов, обратившихся к врачу-дерматовенерологу, страдают пероральным дерматитом. Люди со светлой кожей болеют чаще.

    Развитию периорального дерматита способствует наличие следующих факторов:

  • Продолжительное использование глюкокортикостероидов (наружно или системно) и лекарственных препаратов, их содержащих;
  • клещи рода Demodex;
  • инфекционные агенты: дрожжеподобные грибы рода Candida, облигатные анаэробные бактерии;
  • использование косметических препаратов (увлажняющие, очищающие, солнцезащитные средства), обладающих окклюзивным эффектом;
  • использование фторсодержащих зубных паст;
  • ультрафиолетовое облучение.
  • клещ демодекс

    Фоном для развития периорального дерматита могут являться: прием контрацептивных препаратов, беременность, нарушение барьерной функции кожи, в том числе у больных атопическим дерматитом, использующих топические глюкокортикостероиды.

    Общепринятой классификации не существует.

    Симптомы периорального дерматита

    В зависимости от выраженности клинических проявлений различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести периорального дерматита. К тяжелому периоральному дерматиту относят гранулематозный периоральный дерматит.

    Для определения степени тяжести периорального дерматита разработан индекс PODSI, основанный на оценке степени выраженности клинических проявлений таких как эритема, папулы и шелушение.

    Значение индекса PODSI представляет собой сумму баллов оценки выраженности эритемы, папул и шелушения, согласно приведенным вариантам характеристики высыпаний для каждой из степеней тяжести, где «0» означает «отсутствие признака», 1, 2, 3 балла – степень выраженности признака, а также могут использоваться промежуточные степени 0,5; 1,5 и 2,5.

    Легкая степень тяжести периорального дерматита соответствует значениям индекса PODSI – 0,5–2,5, средняя степень тяжести – 3,0–5,5 и тяжелая форма PODSI – 6,0–9,0.

    Заболевание характеризуется эритемой разной степени выраженности с четкими границами, а также полусферическими, нефолликулярными, розовато-красными папулами, папуловезикулами, реже папулопустулами, размером 1–2 мм в диаметре, которые локализуются в периоральной, периорбитальной областях, в носогубных складках, а также могут распространяться на кожу подбородка и щек. Характерным признаком периорального дерматита является свободная от высыпаний бледная кожа в виде узкого ободка вокруг красной каймы губ.

    При гранулематозной форме периорального дерматита наблюдаются красно-коричневые, реже цвета нормальной кожи папулы, которые могут локализоваться не только на типичных для заболевания участках, но и на коже шеи, туловища и конечностей.

    гранулематозная форма периорального дерматита

    Типичными жалобами пациентов с периоральным дерматитом являются ощущение жжения, болезненности, а также стянутости и напряжения кожи в области поражения. Зуд возможен, но не характерен.

    Диагностика периорального дерматита

    Диагностика периорального дерматита основывается на анализе анамнеза и клинических проявлений. Для верификации гранулематозной формы заболевания проводят гистологическое исследование.

    Гистологическая картина заболевания соответствует картине слабовыраженного неспецифического подострого воспаления с явлениями перифолликулярного или периваскулярного лимфогистиоцитарного инфильтрата. При гранулематозной форме периорального дерматита в гистологической картине обнаруживаются перифолликулярные гранулемы.

    Дифференциальная диагностика

    Периоральный дерматит следует дифференцировать с розацеа, атопическим дерматитом, акне, себорейным дерматитом, контактным дерматитом, саркоидозом.

    В отличие от розацеа, характеризующейся постепенным развитием болезни, стадийностью процесса (папулы, пустулы, узлы, ринофима), периоральный дерматит развивается быстро и не имеет стадийности. Характерное проявление розацеа – это наличие телеангиэктазий в местах поражения, при периоральном дерматите телеангиэктазии не наблюдаются. У больных розацеа также могут наблюдаться конъюнктивит, иридоциклит, кератит и блефарит, как проявления офтальморозацеа.

    Поражение кожи периорбитальной области при периоральном дерматите следует дифференцировать с атопическим дерматитом. При атопическом дерматите имеется выраженный зуд, а также характерный анамнез заболевания (начало заболевания в раннем детском возрасте, характерная локализация высыпаний на коже лица, шеи, сгибательной поверхности конечностей). Наличие папул в периорбитальной области более характерно для периорального дерматита. Дифференциальную диагностику затрудняет развитие периорального дерматита у больных атопическим дерматитом на фоне использования наружных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды.

    Себорейным дерматитом в отличие от периорального дерматита болеют чаще мужчины. Высыпания при себорейном дерматите локализуются в области волосистой части головы, границы роста волос, бровей, ресниц, области усов и бороды, носогубных складок, кожи наружных слуховых проходов и заушных областей, где наблюдается шелушение в виде блестящих жирных чешуек желтоватого цвета.

    Для акне характерно развитие заболевания в более молодом возрасте, наличие комедонов, конических папул и отсутствие эритематозных пятен. Высыпания часто распространяются на кожу спины, груди и плеч.

    Гранулематозную форму периорального дерматита следует дифференцировать с саркоидозом, характеризующимся образованием гранулем в дерме. Характер кожных проявлений может варьировать в широких пределах, чаще наблюдаются безболезненные возвышающиеся участки уплотнения кожи багрово-синюшной окраски по периферии и атрофичные, более бледные — в центре, которые локализуются симметрично на коже лица, туловища, конечностей. Заживление нередко сопровождается образованием рубцов. При гранулематозной форме периорального дерматита не характерна симметричность высыпаний, а цвет их может варьировать от нормального цвета кожи до красно-коричневого, заживление происходит без образования рубцов. Для верификации диагноза требуется проведение гистологического исследования.

    Лечение периорального дерматита

  • достижение клинической ремиссии заболевания;
  • улучшение качества жизни больных.
  • Общие замечания по терапии

    Выбор препарата и метода лечения периорального дерматита зависит от степени тяжести и стадии заболевания. На период лечения, независимо от выбранного метода терапии, прекращают использование очищающих и увлажняющих косметических средств, декоративной косметики, фторированных зубных паст, а так же наружных и системных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды (при отмене системных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды, необходимо учитывать показания, по которым препараты были назначены, пациенту следует рекомендовать консультацию врача их назначившего по вопросу возможной отмены препарата).

    Выделяют «нулевую», наружную и системную терапию периорального дерматита. При легкой степени тяжести периорального дерматита бывает достаточно «нулевой» терапии, которая заключается в отмене всех наружных, в том числе косметических средств, в особенности препаратов, содержащих глюкокортикостероиды. Улучшение наступает в среднем в течение 2 недель. В случае ее неэффективности назначают лекарственную терапию.

    Показания к госпитализации

    назначается при легкой и средней степени тяжести заболевания, используется в качестве монотерапии, а при тяжелом периоральном дерматите может назначаться в комбинации с системной терапией.

  • метронидазол 1% крем,
  • азелаиновая кислота 20% крем,
  • пимекролимус 1% крем,
  • назначается при тяжелых формах заболевания, а также при неэффективности наружной терапии.

    При непереносимости тетрациклина, беременным, детям в возрасте младше 8 лет и при гранулематозной форме периорального дерматита у детей:

    Требования к результатам лечения

    Тактика при отсутствии эффекта от лечения

    При неэффективности антибактериальной терапии назначается изотретиноин 0,1–0,7 мг на кг массы тела

    Профилактика периорального дерматита

    • ограничение использования препаратов, содержащих глюкокортикостероиды;
    • ограничение использования косметических средств.

    ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:

    cupitman.ru

    Атопический дерматит: дифференциальное диагностирование заболевания

    Генетические болезни с хроническим, периодически рецидивирующим течением проявляющиеся аллергическим зудом и кожными высыпаниями объединили одним термином – атопический дерматит (АД). Недуг проявляется с самого раннего детства и со временем трансформируется, поэтому для его лечения кроме врача дерматолога и аллерголога необходима консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, педиатра.

    Диагностика атопического дерматита у детей равно как у взрослых на сегодняшний день не имеет единой стандартной для всех системы. В США (1989 год) был разработан диагностический алгоритм, согласно которому для того чтобы диагностировать АД, необходимо наличие обязательных и дополнительных критериев (признаков заболевания).

    Необходимые критерии

    Диагноз атопического дерматита устанавливается, в случае если у больного обнаружены обязательные критерии (не менее 3 признаков) и дополнительные критерии (не менее 3 признаков).

    К обязательным критериям относят следующие признаки:

    • кожный зуд;
    • локализация и внешний вид (морфология) элементов сыпи. Ребенок младшего возраста – шелушащаяся сыпь в районе лица, туловища, локтей, запястий, коленей, голеней. Дети от 5 до 16 лет – наблюдается уплотнение кожных покровов (лихенификация) в районе шеи, а также на кожных поверхностях сгибательных конечностей. У взрослых людей – характеризуется наличием диффузной лихенизации зудящих элементов сыпи (папул);
    • характер течения заболевания – хронический рецидивирующий, устойчивый к проводимой терапии;
    • имеющиеся сопутствующие заболевания аллергического характера (ринит, астма);
    • первичная симптоматика, проявляющаяся в раннем детстве;
    • генетическая предрасположенность.
    • К дополнительным критериям диагностического алгоритма относятся:

    • ксеродермия – сухость, шелушение кожных покровов на поверхности разгибательных конечностей (легкая форма ихтиоза);
    • ихтиоз – сложная форма диффузного ороговения кожи (напоминает рыбью чешую);
    • инфекционные заболевания кожи, например стафилодермия;
    • склонность к дерматологическим заболеваниям;
    • чувствительность к герпесвирусу;
    • атопические ладони – усиление проявления, а также удлинение кожного рисунка ладоней;
    • наличие заед, трещин, сухости, воспаления губ (хейлит);
    • растрескивание кожи за ушами;
    • выпячивание центральной части роговицы (кератоконус) – обнаруживается при офтальмологическом осмотре;
    • суборбитальные линии Денье-Моргана – специфическое морщинистое углубление на нижних веках детей.
    • Это далеко не все критерии, на основании которых может быть установлен диагноз атопический дерматит.

      Симптоматическое диагностирование

      Диагностировать атопический дерматит можно исходя из клинических проявлений заболевания (симптомы и критерии для этого достаточно четкие).

      Выделяют несколько форм атопического дерматита каждая, из которых имеет свои особенности. По возрасту различают – младенческую, детскую и подростково-взрослую формы.

      Проявляется у малышей возрастом до 24 месяцев. Воспалительный процесс при этом затрагивает область лба, щек, может распространяться также на другие части тела. В острой стадии заболевания элементы сыпи отечные, мокнут и покрываются корочками.

      Довольно часто острая стадия переходит в подострую, при этом сыпь преобразуется из везикул в папулы, которые сильно чешутся.

      Проявляется в возрасте 2-7 лет. Воспалительный процесс распространяется на кожу за ушами (могут возникать трещины), поражает кожные покровы крупных суставов, поверхности кистей. Характерным для этой формы является – сухость, шелушение, лихенизация кожи, папулезные или эритемные высыпания. Возможны изменения пигментации, складчатость нижнего века (линии Денье-Моргана).

      Проявляется в возрасте 7-18 лет, далее частота рецидивов снижается, а к 40 годам обострения возникают крайне редко. Характерными являются папулезные, эритемные высыпания поражающие туловище, лицо, декольте, шею. Наблюдается лихенизация, сухость, трещины, шелушение кожных покровов, интенсивный зуд, часто приводящий к неврологическим нарушениям.

      Атопический дерматит, а точнее его диагностика также базируется на морфологических особенностях элементов сыпи. В зависимости от проявлений выделяют следующие формы морфологических высыпаний:

    • эритематозно-сквамозную форму – она обусловлена интенсивным зудом, наличием множественных мелких папул. Кожные покровы сухие, шелушащиеся с элементами лихенизации;
    • лихеноидную форму – при этом кожа сухая, воспаленная, несколько отечная. Высыпания в виде крупных сливающихся воедино папул. Могут поражаться обширные участки кожи, что чревато присоединением вторичной инфекции;
    • пруригинозную форму – характерна умеренная сухость и лихенизация кожных покровов, экскориация (нарушение целостности кожи), папулезная сыпь;
    • экзематозную форму – как правило, воспаление затрагивает область локтей, кистей, коленей. Сыпь полиморфная (может включать в себя все вышеперечисленные проявления).
    • Помимо симптоматических проявлений, обязательных и дополнительных критериев для постановки диагноза проводится также забор анализов для лабораторных исследований.

      Лабораторные исследования

      Проводимые в лаборатории методы диагностики при подозрении на атопический дерматита следующие:

      1. Клинический (развернутый) анализ крови – дает возможность выявить тип инфекции, определить интенсивность воспаления и наличие антител в организме.
      2. Биохимический анализ крови – может выявить воспалительный процесс в организме еще до появления первичной симптоматики (проводится исследование крови на клеточном уровне).
      3. Клинический анализ мочи – определение химического, физического, микробиологического состава. Позволяет выявить нарушение функциональности органов и систем человека.
      4. Анализ на наличие иммуноглобулина в крови (аллергологическое диагностирование) – позволяет выявить аллерген спровоцировавший развитие АД, а также сопутствующих заболеваний.
      5. Бактериологический анализ кала на дисбактериоз и яйца гельминтов.

      Еще одним важным критерием диагностики АД является аллергологический анамнез и физикальное обследование пациента.

      Анамнез и физикальное обследование

      Анамнез – это совокупность сведений полученных врачом при опросе пациентов. При подозрении на АД важно собрать именно аллергологический анамнез, поскольку заболевание носит аллергический характер.

      Учитываются следующие сведения:

    • генетическая предрасположенность;
    • рацион матери во время вынашивания и кормления ребенка грудью;
    • условия работы отца, матери;
    • введение первого прикорма и последующее разнообразие рациона малыша (может быть напрямую связано с проявлением АД);
    • применение лекарственных препаратов (часто становится причиной появления аллергических реакций);
    • реакция на цветение растений, шерсть животных, бытовую пыль;
    • возможное наличие дополнительной симптоматики (помимо высыпаний) – чихание, кашель, удушье, слезотечение;
    • возможные болезни почек, нервной системы, ЛОР-органов и ЖКТ;
    • реакции малыша после прививания;
    • условия жизни ребенка – наличие животных в доме и корма для них, сухой или наоборот слишком влажный воздух, большое количество мягких игрушек, множество книг, другого;
    • реакция ребенка на проводимые терапевтические мероприятия;
    • нормализация состояния малыша при смене привычных для него условий (смена климата, пребывание вне дома, другое).
    • Кроме сбора анамнеза проводится физикальное обследование – врач выполняет ряд диагностических мероприятий осмотр, пальпацию, аускультацию (прослушивание), перкуссию (простукивание) не требующих значительной оснащенности оборудованием. При этом доктор обращает внимание на общее состояние, внешний вид, самочувствие пациента. Выявляет морфологические особенности сыпи, ее локализацию и масштаб поражения кожи.

      Помимо всех вышеперечисленных исследований проводится также дифференциальная диагностика атопического дерматита, поскольку болезнь имеет схожие проявления с множеством других кожных недугов.

      Идентификация заболевания

      Установить дифференциальный диагноз атопического дерматита, можно лишь исключив другие заболевания проявляющиеся схожими кожными высыпаниями. К таким заболеваниям относятся – себорейный и контактный и некоторые другие виды дерматитов, микробная экзема, болезнь Жибера (розовый лишай), чесотка, синдром Сезари и грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома кожи), синдром Вискотта-Олдрича.

      Отличительная характеристика заболеваний описана далее.

      Генетической предрасположенности к атопии нет. Папулы имеют четкие границы, шелушатся, отделяемые чешуйки сальные имеют желтый оттенок. Эритема располагается на коже в местах скопления сальных желез (на голове, лбу, груди, носогубной складке, спине).

      Развивается вследствие контакта кожи с раздражающими химическими, косметическими, лекарственными веществами. Характеризуется отечностью, везикулярной, эритематозной, папулезной сыпью расположенной в местах соприкосновения кожи с раздражителем. У детей младшего возраста развивается так называемый пеленочный дерматит.

      Возникает из-за повышенной чувствительности к стафилококковой и стрептококковой инфекции у детей старше 6 лет. Экзематозная сыпь интенсивно красного цвета с четкими границами и ассиметричными очагами (страдает низ живота, голени, поверхности стоп). Зуд, боль, жжение умеренное.

      Инфекционное заболевание, развивающееся на фоне обычной ОРВИ. Локализация пятен на любом участке тела. Бляшки розового цвета, с четкими краями и шелушением. Сначала появляются крупные материнские пятна, а затем более мелкие, дочерние высыпания. Развивается у детей старшей возрастной группы.

      Недуг провоцирует чесоточный клещ. Папулезные, эрозивные, везикулярные высыпания образуются преимущественно между пальцами. Поражают ладони, кожные покровы суставных областей нижних и верхних конечностей, область паха, живот.

      Развивается у людей старше 45 лет, характеризуется интенсивным зудом и увеличением лимфоузлов. Высыпания множественные с умеренной лихенизацией.

      Синдром Вискотта-Олдрича

      Проявляется с рождения до 3 лет, встречается крайне редко. Экзематозный дерматит, тромбоцитопения, рецидивирующие инфекции ЖКТ и респираторных путей – эта симптоматическая триада присущая данному синдрому.

      Исключив все возможные заболевания (имеющие похожую симптоматику), проведя клинические, лабораторные исследования и собрав анамнез, врач может определить диагноза атопический дерматит и назначить лечение.

      papillomy.com

      Дифференциальная диагностика псориаза

      Диагностировать псориаз не всегда просто, поэтому на помощь приходит дифференциальная диагностика псориаза.

      Рассмотрим особенности ее применения и достоинства перед другими видами диагностик.

      Псориаз – сложное заболевание, представленное в большом количестве разновидностей. Неопределенность клинической картины заболевания заставляет дифференцировать заболевание с большим количеством других кожных болезней.

      Патогенез заболевания

      Этиология и патогенез болезни с медико-научной точки зрения пока не выявлены на 100%. Среди

      многочисленных гипотез, описывающих причины развития болезни (наследственные факторы, нервные состояния, проблемы метаболизма), в качестве основного фактора можно выделить наследственность.

      О роли генетики свидетельствует тот факт, что люди, в чьих семьях предки страдали от псориаза, значительно чаще подвержены возникновению этого заболевания. Остается не закрытым вопрос о типе наследования заболевания.

      Есть предположение, что псориаз – многофакторная болезнь, имеющая долю генетической составляющей (70%) и долю особенностей окружающей среды (30%).

      Характерная симптоматика

      В качестве первичного морфологического фактора болезни выступает папула красного или розового цвета. Она покрыта большим количеством чешуек рыхлого типа, имеющих серебристый оттенок. Если их поскабливать, проявятся прочие симптомы болезни – стеариновые пятна, терминальные пленки, кровяная роса. На начальной стадии болезни высыпаний достаточно мало, однако с течением времени их количество становится увеличенным. Если псориаз вызван инфекционными болезнями или тяжелыми потрясениями нервной системы, а также непереносимостью лекарств, то может проявляться обильная сыпь.

      Заболевание в прогрессивной форме сопровождается возникновением папул, образованных в области травм и расчесов. Эти болячки впоследствии могут сливаться между собой, образовывая бляшки. При стационарной стадии болезни интенсивность роста идет на спад, отеки и поражения приобретают четкие границы, могут утолщаться. Сыпью может быть покрыт любой участок тела, чаще всего это волосистая часть головы и поверхности сгибов.

      Дифференциальная диагностика болезни

      При обычном псориазе клиническая картина характерна, поэтому для постановки верного диагноза и назначения качественного лечения не требуется много времени и усилий. Но есть случаи, когда можно спутать псориаз с другими болезнями – красный плоский лишай, болезнь Рейтера, себорея, красная волчанка и другие. Для проведения диагностики важным является проведение обследований и гистологические изменения.

      В учет в ходе дифференциальной диагностики берутся клинические особенности проявления, имеющие зависимость от локализации болезни – в области кожных складок, головы, шеи, живота и ногтей.

      Есть несколько заболеваний с проявлениями, похожими на псориаз. Чтобы дифференцировать недуг с каждым из них, необходимо знать основные симптомы и признаки других заболеваний.

      Красный плоский лишай

      Для красного плоского лишая характерны такие черты, как папулы в полигональной форме, блестящие высыпания, вдавления в центре образований. При многих формах красного плоского лишая характерно образование сетчатого рисунка на поверхности папул. Обычно процесс дифференциальной диагностики не представляет особого труда и сопровождается рядом признаков.

    • Возникновение блестящих папул сиреневого цвета;
    • Слабо выраженное шелушение пораженных покровов;
    • Локализация болезни в области поверхности сгиба.
    • На основании имеющейся симптоматики не составляет труда поставить верный диагноз, при этом проведение гистологического исследования нецелесообразно. Особую важность в данном случае представляет кольцевидная форма красного лишая, которая чаще всего образуется на половых органах. Папулезные элементы небольшого размера могут группироваться и образовывать большие поражения. Они имеют сиреневатый цвет, высыпания могут одновременно появляться в полости рта.

      При сифилисе, в отличие от псориаза, папулы имеют полушаровидную форму и яркую окраску болячки в медно-красный цвет. Поскольку наблюдается процесс большей инфильтрации, папулы располагаются поверхностно и отличаются большей плотностью. Происходит обильное шелушение в виде т. н. воротничка Биетта, периферический рост папул и объединение их в бляшки. Отличительная особенность сифилиса заключается в том, что папулы имеют приблизительно равные величины, кроме тех, что располагаются в области складок.

      При болезни рейтера в качестве основного симптома выступает уретрит, также проявляется артрит, конъюнктивит, поражение глаз и суставов, высыпания псориатического типа (в области головки полового члена, подошв, рта). Поражения на коже обнаруживаются с такой же частотой, как и болезни суставов при псориазе. Спустя некоторое время после развития уретрита образуются мелкие папулезные образования, имеющие коричнево-красный оттенок, впоследствии они могут расти и образовывать ярко очерченные области поражений. В отличие от псориаза, при болезни рейтера высыпания отличаются меньшей стойкостью.

      Себорейный дерматит – еще одно явление, похожее по проявлению на псориаз. Здесь отсутствует четко прослеживаемая инфильтрация кожи. В этом случае постановление дигноза является сложным, особенно если родственники больного человека никогда не страдали от псориаза. Нередко ошибочно диагностируется себорея. Провести диагностику в этом случае помогает характер пустул в области головы. Границы чешуек менее четкие, нежели при псориазе, причем на голове они выражены ярче, чем на туловище. При соскабливании может проявляться не точечное кровотечение, а кровоточащая поверхность.

      При атопическом дерматите, в отличие от псориаза, проявляется неяркая эритема, возникает шелушение, экскориация в местах локализации образований. Традиционно поражается область лица, шеи, верхней части груди, ямок под локтями и коленями. Зуд имеет ярко выраженный характер.

      Ограниченный нейродермит

      Проявляется в виде изолированных бляшек, образованных в области затылка у женщин климактерического возраста. Такое явление может иметь колоссальные сходства с ограниченным нейродермитом, с учетом того, что эта форма псориаза сопровождается возникновением сильного зуда. В диагностике оказывает помощь серебристость шелушения и не выраженная инфильтрация.

      Паховая эпидермофития

      Это заболевание, в отличие от псориаза, имеет более острые симптомы протекания, особенно это касается начальной стадии. Проявляется зуд, очаги поражения имеют в основном полициклические границы. При болезни ярко выражены воспалительные процессы с пузырьками и пустулами, корками и чешуйками. Для проведения качественного и достоверного диагноза проводится культуральное и микроскопическое исследование.

      Виды болезни и их дифференциация

      В зависимости от вида и формы протекания псориаза, его необходимо дифференцировать с другими заболеваниями.

    • Так, например, если псориаз поражает подошвы и ладони, необходимо проводить дифференциацию с таким явлением, как дерматофитии стоп, кистей, экзема.
    • Если имеет место быть псориатическая эритродермия, проводится ее дифференциация с токсидермией, розовым лишаем или проявлением красного плоского лишайного заболевания, экземой, лимфомами кожи.
    • При диагностировании артропатического псориаза проводится дифференциальная диагностика с артрозами, заболеванием Рейтера, артрита.
    • При обнаружении у больного псориазиформных высыпаний можно ассоциировать их с токсидермией.
    • Генерализованное пустулезное заболевание дифференцируется с сепсисом и бактериемией, герпетиформным импетиго. Делается посев крови, обследование на ВИЧ (в редких ситуациях).
    • Локализация высыпаний в области половых органов может стать причиной путаницы и необходимости дифференциации псориаза с вульвитом. Псориаз, в отличие от данной болезни, имеет меньшую остроту воспаления, хроническое, а не острое течение.
    • Псориаз в области подошвы и ладоней может дифференцироваться с экземой, кератодермией, акродерматитом Алоппо. В отличие от некоторых этих заболеваний проявления псориаза традиционно начинаются не на концевых фалангах, а в проксимальных отделах ладоней и во внутренней части стоп.
    • Псориаз также дифференцируется с грибовидным микозом, но развитие второго заболевания чаще характерно для лиц старше 40 лет, при этом изменения происходят более стойко, нежели при псориазе, наблюдается большая инфильтрация, отсутствуют яркие тона.
    • Нередко проводится дифференциация псориатической эритродермии и эритродермической формой саркоидоза. Вторая форма заболевания встречается реже и имеет более монотонное протекание, то есть, нет яркой выраженности чередования ремиссий и обострений.
    • Артропатический псориаз должен быть отличен от ревматоидного артрита. Данное заболевание (псориаз) чаще всего встречается на фоне псориатической эритродермии, пустулезном псориазе. Диагностика может представлять сложности в связи с присутствием сходства в рентгенологических изменениях.
    • Фолликулярный псориаз традиционно необходимо дифференцировать с красным волосяным отрубевидным лишаем и заболеванием Кирле. Но при псориазе первоначальные поражения проявляются в устьях волосяных фолликул и выглядят как мелкие узелки с ороговением.
    • Таким образом, дифференциальная диагностика заболевания является достаточно сложной, однако знание четких проявлений заболевания позволит достичь должного эффекта и применить верную терапию к каждому отдельному случаю.

      Абросимов В.Н. «Часто ко мне приходят пациенты от других врачей и заверяют меня, что псориаз не лечится. Они приходят, чтобы я прописал им мазь от чесотки и поговорил с ними по душам, потому что у них узкий круг общения. Я сразу говорю — за общением, к психологу. За мазью — в аптеку. А если хотите вылечить псориаз полностью, раз и навсегда, тогда нужно. » Читать далее»

      dermatolog03.ru

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *